Mobilização precoce do paciente na UTI: Um passo adiante?

Luciano Azevedo

Artigo comentado: Schaller SJ, Anstey M, Blobner M et al. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1377-1388.

Fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI) é um termo que descreve várias entidades patológicas com características clínicas similares e que podem ser agravadas pela imobilização. O repouso mantido no leito é frequentemente prescrito em pacientes em UTIs clínicas e cirúrgicas como subproduto de uma cultura de segurança bem estabelecida, na medida em que existem preocupações a respeito da ação de movimentar um paciente grave, sob ventilação mecânica ou com excesso de sondas e drenos. Apesar de alguns estudos prévios demonstrarem a importância da mobilização na recuperação do paciente, ela é comumente negligenciada ou adiada no seu início em razão da escassez de conhecimentos sobre o tema ou da falta de pessoal disponível para sua realização.

No referido ensaio clínico randomizado multicêntrico europeu publicado na revista Lancet em outubro de 2016, os autores testaram a mobilização precoce guiada por objetivos, usando um algoritmo de mobilização estrito combinado com comunicação interprofissional facilitada em pacientes de UTIs cirúrgicas. O objetivo era avaliar se essa abordagem levaria a uma melhor mobilidade durante a permanência na UTI, à diminuição da estadia na UTI e a uma maior independência funcional na alta hospitalar.

Para tanto, Schaller et al.randomizaram 200 pacientes em cinco UTIs cirúrgicas para receberem tratamento padrão (n = 96) ou uma abordagem específica com fisioterapia de acompanhamento (n = 104) com um facilitador. O objetivo do facilitador era garantir que a terapia fosse realmente realizada diariamente, de acordo com um algoritmo específico (ver figura). No entanto, ao contrário do observado em estudos anteriores, os facilitadores – descritos como um médico, enfermeiro ou fisioterapeuta com especialização em UTI – não realizaram diretamente a terapia. Seu trabalho consistia somente em coordenação e comunicação, identificando qual deveria ser a terapia mais adequada e eventuais barreiras da equipe para sua realização. Os pacientes receberam a atenção do facilitador e a ferramenta de comunicação no prazo de 3 dias após intubação. Comparados com os pacientes no grupo de tratamento padrão (controle), aqueles que foram designados para a estratégia e tiveram metas de mobilização diária claras e bem definidas (grupo de intervenção) obtiveram níveis maiores de mobilização, menor permanência na UTI (mediana de 7 dias no grupo de intervenção versus 10 dias no grupo controle) e eram mais independentes funcionalmente na alta hospitalar. Esses dados corroboram a hipótese de que a mobilização é particularmente eficaz na prevenção da perda de função em pacientes funcionalmente independentes. Para esse papel preventivo, contudo, a mobilização precoce precisa ser verdadeiramente precoce – idealmente nos primeiros dias de ventilação mecânica.

Esses dados se somam à literatura que sugere que movimentar-se precocemente é benéfico aos pacientes graves. Contudo, aspectos importantes que estudos futuros determinarão dizem respeito a possíveis benefícios mais permanentes da mobilização, no sentido de a prevenção da perda funcional evitar um espiral de complicações progressivas, tais como transferências para casa de repouso ou progressão da doença após alta hospitalar.

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Figura: Algoritmo de mobilização precoce, guiado por metas.

(A) Definição da meta de mobilidade. Com base em um exame clínico realizado em visita, uma meta de mobilização diária desafiadora foi definida como nível 0 (sem mobilização), nível 1 (intervalo passivo de exercícios de movimento na cama), nível 2 (sentado), nível 3 (em pé) ou nível 4 (deambulação).

(B) Implementação da terapia de mobilização. A meta de mobilização do alvo foi postada na cabeceira do paciente. Os obstáculos à implementação bem-sucedida foram então identificados pelo facilitador por meio de comunicação em circuito fechado multiprofissional. As preocupações levantadas pela equipe multidisciplinar foram abordadas de forma sistematizada. O facilitador enfatizou a comunicação clara da meta desafiadora de mobilidade e assegurou que a meta de mobilidade fosse abordada durante a passagem de plantão das UTIs de turnos do dia para a noite.

Siglas: PIC = pressão intracraniana. DVE = drenagem ventricular extracraniana. CVVH = hemofiltração contínua veno-venosa. * Força do quadríceps medida pela escala do Medical Research Council para avaliação da força muscular periférica.

Luciano Azevedo

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMUSP Coordenador Geral do Curso de Atualização em Medicina Intensiva – Abordagem Baseada em Evidências, Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Orientador da Pós-Graduação (Doutorado) da FMUSP Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospital Sírio-Libanês Instrutor do Programa FCCS da AMIB

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