SEPSE 3.0 – Vantagens e limitações das novas definições

Luciano Azevedo

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-HAri M, Annane D, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.

Seymour CW, Lu Vx, Iwashyna TJ, Brunkhorst TM, Rea TD, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762-64.

Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):775-87.

 

Em 1991, após uma conferência entre especialistas, foram estabelecidas as primeiras definições para a sepse, considerando esta condição como uma síndrome inflamatória sistêmica associada a um foco infeccioso, conforme descrito no Quadro 1. No que diz respeito à elevada sensibilidade e relativa inespecificidade desses critérios, até o momento, não se dispõe de marcadores clínicos ou biológicos que possam efetivamente diagnosticar sepse com acurácia bastante elevada. Em 2001, uma nova rodada de definições foi realizada, porém sem modificar efetivamente o conhecimento e a conceituação da sepse, mantendo-se assim os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Em 2016, uma nova força-tarefa para mudar as definições foi estabelecida pelas sociedades americanas e europeias de medicina intensiva, e para a qual houve uma extensa revisão da fisiopatologia, assim como incorporação de novos conceitos. As definições foram atualizadas e a validação dos novos critérios foi feita com base na acurácia dessas definições em bases de dados de países desenvolvidos, sem dúvida um avanço em relação às definições anteriores, que utilizaram critérios apenas baseados na opinião de especialistas.

A Tabela 1 mostra os novos conceitos de sepse e choque séptico e como interpretar os critérios clínicos para a definição de caso da doença. Resumidamente, o termo sepse grave foi abandonado, e sepse foi considerada agora como a infecção associada à disfunção orgânica decorrente de uma resposta desregulada do organismo. Esse conceito incorpora os conhecimentos modernos da fisiopatologia da síndrome, que identifica sepse não apenas como resposta inflamatória, mas também como resposta anti-inflamatória com imunossupressão concomitante. Recomendou-se, ainda, que os critérios de SIRS não sejam mais utilizados para definir sepse (infecção com disfunção pelos novos conceitos), contudo eles poderão continuar a identificar infecção não complicada (infecção sem disfunção). Para diagnosticar sepse, o critério atual sugere que seja feita a avaliação do escore de disfunção orgânica SOFA, e um incremento do escore SOFA maior ou  igual a 2 seria diagnóstico de sepse. O escore SOFA está discriminado na Tabela 2, porém sua realização demanda exames laboratoriais que podem não estar disponíveis rapidamente. Como uma forma de melhorar a triagem de pacientes sépticos em locais que não dispõem de recursos para realizar exames laboratoriais rapidamente e assim otimizar seu tratamento, a força-tarefa sugeriu a criação de um escore de triagem denominada quickSOFA (qSOFA), descrito no Quadro 2. Basicamente, o qSOFA seria um identificador de pacientes com alto risco de óbito ou de permanecer na UTI por mais de três dias baseado apenas em dados clínicos sem necessidade de coleta de exames adicionais. A presença de dois ou três critérios positivos no qSOFA ≥ 2 definiria esse paciente de alto risco, que deverá receber monitoração estrita e eventualmente transferência para UTI.

Já o choque séptico foi definido como a presença de alterações circulatórias e metabólicas/celulares capazes de elevar substancialmente a mortalidade no contexto da sepse. Agora, há a necessidade de utilização do lactato para definição de caso de choque séptico, e não apenas a hipotensão arterial isolada. Os autores identificaram que o subgrupo de pacientes com hiperlactatemia E hipotensão não responsiva a fluidos tinha uma mortalidade mais elevada que o subgrupo de pacientes com qualquer um dos dois isoladamente.

Quadro 1 Definições prévias (1994/2001)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): pode ser secundária a várias condições, como: traumas, queimaduras, pancreatite, infecções. São necessários dois ou mais dos seguintes critérios para se estabelecer o diagnóstico:- Leucocitose > 12.000/mm3, leucopenia < 4.000/mm3 ou > 10% de formas imaturas (bastonetes)

– Frequência cardíaca > 90 bpm

– Temperatura central > 38ºC ou < 36ºC

– Frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg ou, ainda, necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo

Sepse: SRIS relacionada à infecção documentada ou presumida
Sepse grave: sepse associada à disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, metabólica), hipotensão ou hipoperfusão tecidual
Choque séptico: hipotensão ou hipoperfusão não responsiva a volume com necessidade de uso de agentes vasopressores em pacientes com quadro de sepse
Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO): presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção

 

Tabela 1. As novas definições de sepse (Sepse 3.0 2016)

Diagnóstico sindrômico Nova definição (Sepse 3.0) Critérios clínicos
Sepse Disfunção orgânica com risco de morte decorrente de uma resposta desregulada do organismo a uma infecção Aumento do escore SOFA ≥ 2
Sepse grave Termo abandonado ——-
Choque séptico Subgrupo de sepse com disfunção cardiovascular e celular associado com risco aumentado de óbito – Uso de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHgE

– Lactato > 18 mg/dL persistente após ressuscitação volêmica adequada

Tabela 2. Sequential Organ Failure Assessment Score (Escore SOFA).

ESCORE SOFA
0 1 2 3 4
RespiratórioPaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200com suporte ventilatório ≤ 100com suporte ventilatório
CoagulaçãoPlaquetas (x103/mm3) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
FígadoBilirrubinas (mg/dL) < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12
 Cardiovascular

 

 

Ausência de hipotensão PAM < 70 mmHg Dopamina ≤ 5 mg/kg/min ou Dobutamina (qualquer dose) Dopamina ≥ 5 mg/kg/min ou epinefrina ou noradrenalina ≤ 0,1 mg/kg/min Dopamina > 15 mg/kg/min ou epinefrina ou noradrenalina > 0,1 mg/kg/min
NeurológicoGlasgow

 

15 13 a 14 10 a 12 6 a 9 < 6
RenalCreatinina (mg/dL)

Débito urinário

< 1,2 1,2 a 1,9 2,0 a 3,4 3,5 a 4,9 

< 500 mL/dia

> 5,0 

< 200 mL/dia

 

Quadro 2– Escore qSOFA – Este escore não é útil para diagnosticar sepse, apenas para identificar um grupo de pacientes com infecção e alto risco para óbito ou maior tempo de permanência na UTI
Taquipneia (Frequência respiratória ≥ 22 respirações por minuto)
Alteração no nível de consciência (qualquer mudança na Escala de Coma de Glasgow)
Hipotensão sistólica (PAS < 100 mmHg)

ANÁlise crítica das novas definições

As novas definições de sepse incorporaram notáveis avanços em relação às definições anteriores, que foram muito baseadas na pura opinião de especialistas. No caso do Sepse 3.0, as definições foram elaboradas a partir de revisão sistemática da literatura, uso de metodologia baseada em evidências e validação dos novos critérios em bases de dados que incorporam milhares de pacientes, de vários países desenvolvidos. No entanto, como em tudo que se trata de sepse, a divulgação das novas definições foi seguida de extensa controvérsia, com algumas sociedades importantes como American College of Chest Physicians e American College of Emergency Physicians se recusando a endossar os novos critérios. Ainda mais, a Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC – www.survivingsepsis.org) e seu representante no Brasil, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS – www.ilas.org.br), também divulgaram comunicados dizendo-se parcialmente contrários à adoção das novas definições. Entre outras, as seguintes limitações foram citadas:

  1. Ausência de colaboradores e dados de países em desenvolvimento: a despeito de os países em desenvolvimento abrangerem a maioria dos casos de sepse do mundo, não houve representação desses países entre os membros da força-tarefa. Do mesmo modo, as análises dos critérios de sepse não contemplou validação desses dados junto a bases de dados de países em desenvolvimento. É sabido que esses países têm diferenças significativas para os países desenvolvidos em termos de características dos pacientes e taxas de mortalidade, e a validação dos casos em bases de países emergentes aumentaria a generalização externa dos novos critérios.
  2. O uso de escore SOFA maior ou igual a 2 para identificar sepse pode gerar vieses em termos de seleção de população. Por exemplo, pacientes com infecção e apenas creatinina  até 1,9 mg/dL ou hipotensão responsiva a fluidos não serão considerados como tendo sepse, pois pontuarão apenas 1 no SOFA. Pelos novos critérios, esses pacientes têm infecção não complicada. Notem ainda que lactato está presente APENAS na definição nova de choque séptico, visto que não faz parte do SOFA. A ausência de lactato para a nova definição de sepse pode gerar uma situação complexa na qual um paciente com infecção e lactato de 40 mg/dL  e creatinina de 1,8 mg/dL não será considerado com sepse se não tiver outras disfunções orgânicas que gerem SOFA ≥ 2. A análise da base de dados feita pela força-tarefa não identificou esses pacientes com hiperlactatemia sem choque como tendo risco mais elevado de óbito e acrescentar o lactato aos critérios do SOFA não aumentou a acurácia dos critérios. Contudo, a análise desse grupo de pacientes em hospitais públicos do ILAS demonstrou uma mortalidade extremamente elevada para pacientes com lactato alto e sem hipotensão, sugerindo que o lactato é uma variável importante e sua coleta deveria ser mantida em pacientes com infecção grave. Assim, tanto o ILAS quanto a SSC sugerem nos seus comunicados que não se modifique os critérios de disfunção orgânica e que o lactato das primeiras horas continue a ser coletado em todos os pacientes com infecção e suspeita de sepse.
  3. A caracterização de sepse como sendo diagnosticada apenas quando associada à disfunção orgânica (a antiga sepse grave) selecionará claramente um perfil mais grave de pacientes. Este processo pode ter duas implicações, uma potencialmente benéfica e outra potencialmente deletéria. O benefício associado a essa modificação seria uma melhor acurácia para tratar apenas os casos mais graves da doença, assim evitando um excesso de tratamento, algo relativamente comum nos atendimentos com sepse nos dias atuais. O exemplo mais claro desse excesso de tratamento seria o atendimento de pacientes com critérios de SIRS (p.ex., por amigdalite) em hospitais privados no nosso país, na medida em que esses pacientes usualmente recebem antibióticosendovenosos, colhem lactato e gasometria e uma ficha de atendimento de protocolo sepse é preenchida para eles. De fato, a pouca gravidade desses pacientes sem disfunção não justifica essa conduta. O manejo do paciente baseado apenas nos critérios de disfunção pode evitar esses excessos. Por outro lado, em emergências superlotadas de hospitais públicos nos quais o diagnóstico deve ser o mais precoce possível para atuar nos espectros mais tratáveis da doença, preferencialmente antes do surgimento de disfunção orgânica, esperar o seu surgimento para diagnosticar sepse pode atrasar o tratamento e, provavelmente, aumentar a mortalidade.

Luciano Azevedo

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMUSP Coordenador Geral do Curso de Atualização em Medicina Intensiva – Abordagem Baseada em Evidências, Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Orientador da Pós-Graduação (Doutorado) da FMUSP Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospital Sírio-Libanês Instrutor do Programa FCCS da AMIB

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