Pressão de distensão em pacientes com pulmão normal – um marcador de gravidade?

Serpa-Neto A et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir Med. 2016 Mar 3. pii: S2213-2600(16)00057-6. A discussão a respeito do potencial lesivo da ventilação mecânica(VM) aos pulmões já data de algumas décadas. Durante os últimos 40 anos, esses achados levaram a novos conceitos fisiopatológicos (por exemplo, lesão pulmonar induzida por ventilador, barotrauma, biotrauma, atelectrauma) e a estratégias de ventilação (open lung approach, ECMO, remoção de CO2 extracorpórea), principalmente usados no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).  Os efeitos deletérios da VM tiveram seu auge com a publicação de estudos demonstrando que o uso de volumes correntes elevados em pacientes com SDRA associa-se à maior mortalidade. Em um estudo subsequente, identificou-se que a pressão de distensão (driving pressure), que seria a diferença entre a pressão de platô e a pressão expiratória final positiva (PEEP), parece ser o melhor parâmetro ventilador para prever o aumento do risco de morte associado com a ventilação mecânica. Em uma meta-análise recente de dados individuais, Ary Serpa-neto e colaboradores avaliaram o efeito dos ajustes da ventilação mecânica durante a anestesia na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. Os autores avaliaram 17 estudos randomizados realizados em pacientes com pulmões normais ventilados de forma aguda para anestesia. Por meio de metodologias estatísticas complexas (análise de mediação), concluíram que a pressão de distensão parece estar relacionada de forma significativa à incidência de complicações, mas não o volume corrente aplicado e a PEEP.  Assim, os autores sugerem que o ajuste de volume corrente e PEEP durante a cirurgia seja realizado de forma a reduzir o valor da pressão de distensão. E por que a driving pressure seria um marcador de lesão pulmonar? A pressão de distensão equivale à razão entre o volume corrente e a complacência pulmonar, de tal modo que ela parece se correlacionar de forma mais adequada com o volume pulmonar e o percentual de pulmão aberto que efetivamente recebe esse volume pulmonar. Uma pressão de distensão elevada reflete uma complacência pulmonar diminuída ou um volume corrente excessivo, o que pode produzir lesão pulmonar por estiramento excessivo. A despeito de algumas críticas à metodologia de meta-análise, o estudo atual é importante por lançar luz aos fatores importantes da ventilação mecânica associados ao desenvolvimento de complicações. Como estudo gerador de hipótese, é importante sua realização para idealizar trabalhos prospectivos randomizados de tamanho adequado para confirmar essa teoria.  Assim, novos dados oriundos de ensaios randomizados devem ser gerados.

Luciano Azevedo

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMUSP Coordenador Geral do Curso de Atualização em Medicina Intensiva – Abordagem Baseada em Evidências, Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Orientador da Pós-Graduação (Doutorado) da FMUSP Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospital Sírio-Libanês Instrutor do Programa FCCS da AMIB

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