Qual a dose ideal de estatina a ser utilizada em SCA – IMPROVE-IT Trial?

Carolina Stangenhaus

Alexandre de Matos Soeiro

Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal

 

Estudo publicado no The New England Journal of Medicine levantou essa questão. Trata-se do IMPROVE-IT Trial, estudo duplo-cego, multicêntrico e randomizado, que comparou o uso de sinvastatina 40mg versus sinvastatina 40mg + ezetimibe 10mg em pacientes com SCA. Os critérios de inclusão foram idade maior que 50 anos e LDL > 50 mg/dl. Os critérios de exclusão foram doença hepática aguda, ClCr < 30 ml/min e necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica. As dosagem sanguíneas foram realizadas com 1, 4, 8 e 12 meses e, após, anual. Os pacientes que tinham LDL > 79 mg/dl em medidas consecutivas, tinham a dose da sinvastatina dobrada para 80mg. No entanto, em 2011 o FDA limitou o uso da sinvastatina de 80mg.

O desfecho primário foi morte por doença cardiovascular, evento coronário maior (IAM não-fatal, angina instável, revascularização coronária 30 dias após randomização) e AVC não-fatal. As variáveis de segurança foram níveis de enzimas hepáticas, nível de creatinina, miopatia ou rabdomiólise, eventos adversos relacionados à vesícula biliar e câncer. Incluíram-se 18144 pacientes. As características basais encontram-se na figura 1.

 Figura 1

Figura 1. Características basais da população estudada.

Na hospitalização, o nível médio de LDL era de 93,8mg/dl. Em um ano, era 69,9mg/dl no grupo da monoterapia e 53,2mg/dl no grupo sinvastatina + ezetimibe (p < 0,001). Em um ano, o colesterol total, triglicérides, HDL-colesterol, apolipoproteína B, proteína C reativa de alta sensibilidade foram significativamente menores no grupo da sinvastatina + ezetimibe. Observou-se menor incidência de desfechos primários e secundários no grupo de utilizou ezetimbe (figura 2).

Figura 2

Figura 2. Resultados comparativos entre os grupos que receberam sinvastatina e sinvastatina + ezetimibe.

Os autores concluem que sinvastatina + ezetimibe levaram à diminuição significativa no risco de eventos cardiovasculares.

Comentários:

Este estudo não pode comprovar que o efeito foi mediante a redução do LDL por si só, uma vez que a mudança em outras lipoproteínas e a PCR também tiveram seu papel.

A redução do risco cardiovascular pela associação de um agente não-estatina na terapia comprova a hipótese do LDL: redução do LDL leva a uma redução de eventos cardiovasculares, mas mais importante, rebate a hipótese de que apenas a estatina é benéfica.

A diferença dos grupos só se deu após 1 ano do estudo – pacientes crônicos.

O benefício maior poderia ser visto se o LDL de base fosse maior e não < 70mg/dl como preconizado.

42% dos pacientes descontinuaram o tratamento em cada grupo – taxa similar ou melhor que os outros estudos – longa duração/aderência.

– Os valores finais de LDL entre os grupos foi diferente, o que pode interferir nos desfechos principais. A limitação imposta na dose de sinvastatina pelo FDA pode ter comprometido isso.

– Outras estatinas mais potentes poderiam ter efeitos ainda mais importantes.

– As novas orientações da AHA retiram a sinvastatina como medicamento principal em pacientes com doença coronária, o que atrapalha a indicação de medicamento atualmente nesse contexto.

 

Referência: Cannon CP, et al.Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes.NEJM 2015;3:1-11.

Alexandre de Matos Soeiro

• Médico Assistente e Supervisor da Unidade Clínica de Emergência - InCor (HCFMUSP). • Coordenador do Curso Nacional em Emergências Cardiológicas • Médico Assistente Homenageado pelas Turmas de 2012 a 2014, 2013 a 2015, 2014 a 2016, 2015 a 2017 e 2016 a 2018 de Residentes/Estagiários do InCor-HCFMUSP. • Vencedor do Prêmio Jovem Investigador - Josef Feher do Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo em 2015 • Coordenador da Liga de Emergências Cardiovasculares do InCor - HCFMUSP. • Professor Convidado de Graduação do Terceiro, Quarto e Sexto Anos da FMUSP. • Preceptor homenageado pela Turma 94 de graduação da FMUSP • Médico Preceptor em Cardiologia - InCor - HCFMUSP - 2011. • Especialista em Medicina de Emergência pela ABRAMEDE. • Especialista em Cardiologia pela SBC. • Residência Médica em Cardiologia - InCor - HCFMUSP. • Especialista em Clínica Médica pela SBCM. • Residência em Clínica Médica - HCFMUSP. • Graduação em Medicina pela FMUSP. • Instrutor Ativo de Cursos de ACLS - LTSEC - InCor - HCFMUSP. • Instrutor Ativo de Cursos SAVICO (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronária) e SAVIC

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