Sensibilidade e validade dos critérios de SIRS para definição de sepse grave e choque séptico

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Luciano Azevedo
Diretor do Instituto Latino-americano da Sepse
e da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva.
Médico da UTI da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP.
Médico da UTI da Disciplina de Anestesiologia
e Medicina Intensiva da Unifesp.
Pesquisador do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.

Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. N Engl J Med. 2015 Mar 17.

A sepse grave é uma das principais causas de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e de morte. Os critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) – taquicardia, alteração da temperatura, taquipneia e alteração do leucograma – foram descritos há 23 anos como expressão clínica da resposta do hospedeiro à inflamação. Na presença de dois ou mais dos critérios de SIRS, considerava-se que a infecção evoluía para sepse, sepse grave e choque séptico, de acordo com aumento da a gravidade da doença. Essa abordagem foi referendada pela declaração de consenso do American College of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medicine, em 1992, e tem sido a estratégia predominante para classificar sepse tanto na prática assistencial quanto nos estudos clínicos.

No entanto, a necessidade de satisfazer dois ou vários dos critérios de SIRS tem sido criticada por causa da baixa especificidade para infecção dentro das 24 horas após a admissão na UTI. Além disso, alguns pacientes (idosos e aqueles que em uso de medicamentos que afetam frequência cardíaca, frequência respiratória ou temperatura corpórea) podem, com frequência, não apresentar dois ou mais critérios de SIRS, apesar de haverquadros de infecção e disfunção de órgãos. A sensibilidade e a validação de dois ou mais critérios de SIRS para diagnóstico de sepse grave, portanto, permanecem não esclarecidas. Neste estudo, publicado on-line no New England Journal of Medicine, em março de 2015, autores australianos aventaram a hipótese de que, nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI, a presença de dois ou mais critérios de SIRS tem baixa sensibilidade e baixa validade. Além disso, eles procuraram identificar se a presença de dois critérios de SIRS representa um limiar que aumenta sobremodo o risco de morte, ou se esse risco é apenas linear com cada critério adicional. Os autores realizaram o estudo com base em internações em UTIs da Austrália e Nova Zelândia em um intervalo de 14 anos.

O presente estudo, utilizando a base de dados da Sociedade Australiana e Neozelandesa de Terapia Intensiva, os autores identificaram 109.663 pacientes com sinais de infecção e disfunção orgânica. O diagnóstico de infecção e disfunção de órgãos foi coletado, respectivamente, pelo preenchimento das categorias de infecção no Acute physiology and chronic health evaluation (Apache)e pela presença de Sepsis-related organ failure assessment (Sofa) > 2 em qualquer de seus domínios, dentro das primeiras 24 horas de internação na UTI. Os dados de critérios de SIRS foram obtidos também das fichas clínicas dos pacientes e do preenchimento do Apache.

Dos mais de 109 mil pacientes com diagnóstico de infecção e disfunção orgânica, cerca de 88% tinham sepse grave com dois ou mais sinais de SIRS e 12% tinham sepse grave com um ou nenhum sinal de SIRS. Ou seja, a definição habitual de dois critérios de SIRS para caracterizar um paciente com sepse grave deixou de incluir um em cada 8 pacientes com sepse grave. É interessante notar que a mortalidade do grupo de SIRS (-), a despeito de menor do que a do grupo SIRS (+), foi bastante significativa, de cerca de 16% versus 24% no grupo SIRS (+).Também o decréscimo de mortalidade proporcional em ambos os grupos foi similar ao longo dos 14 anos do estudo, demonstrando que esses pacientes representam diferentes fenótipos clínicos do mesmo processo. Ademais, a mortalidade aumenta linearmente com cada critério de SIRS adicionado (cerca de 10 a 15%), de tal maneira que não é possível determinar que a presença de dois critérios seja um divisor de águas no que diz respeito ao risco de óbito.

O estudo apresenta algumas limitações, como: ter utilizado dados colhidos primordialmente para controle de qualidade, e não para pesquisa; só ter analisado dados coletados nas primeiras 24 horas na UTI; e dificuldades de codificação para correto diagnóstico de sepse. Do mesmo modo, pacientes codificados como tendo sepse e critérios de SIRS podem ter apresentado esses critérios em virtude de outros processos inflamatórios ou injúrias, como trauma e cirurgias, e não necessariamente infecções. Contudo, essas limitações não modificam os achados principais da pesquisa.

Para concluir, o estudo demonstrou que o critério de definição de dois sinais/sintomas de SIRS para caracterizar sepse deixa de identificar 1 emcada 8 pacientes com a doença, sendo este um grupo de pacientes que está associado à morbimortalidade elevada. Também demonstrou não existir um limiar que modifique substancialmente a mortalidade entre pacientes com dois ou mais critérios e pacientes com menos critérios, sugerindo que esse parâmetro possa ser imperfeito para definir sepse grave. Outras análises realizadas em países com mortalidades mais elevadas precisam confirmar esses achados.

Luciano Azevedo

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMUSP Coordenador Geral do Curso de Atualização em Medicina Intensiva – Abordagem Baseada em Evidências, Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Orientador da Pós-Graduação (Doutorado) da FMUSP Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospital Sírio-Libanês Instrutor do Programa FCCS da AMIB

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