ECG e Caso Clínico da Semana – Síndrome de Takotsubo

Luciene Oliveira Ferreira

Alexandre de Matos Soeiro

Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal

Leonardo Jorge Cordeiro de Paula

Múcio Tavares de Oliveira Jr.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino de 79 anos, trazida ao Pronto Socorro do InCor devido quadro de dor torácica em aperto, de forte intensidade, precordial, com irradiação para membro superior esquerdo e mandíbula. Como antecedente pessoal apresentava hipertensão arterial sistêmica e síndrome consuptiva em investigação na enfermaria da Hematologia associada à gamopatia monoclonal (provável macroglobulinemia de Waldestron). Encontrava-se hemodinamicamente estável. Recebeu AAS 300 mg e realizou o eletrocardiograma abaixo.

ECG

Realizada hipótese diagnóstica de Infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST em parede anterior, sendo administrado clopidogrel e encaminhado ao cateterismo cardíaco de urgência. Cineangiocoronariografia sem coronariopatia obstrutiva, ponte miocárdica em artéria descendente anterior e ventriculografia sugestiva de Takutsubo, com acinesia apical e médio e hipercinesia de segmentos basais.

CATE

Marcadores de necrose miocárdica (CKMB e troponina) apresentaram-se positivos. Devido ao diagnóstico de Cardiomiopatia de Takotsubo foi iniciado o uso de enalapril e B-bloqueador, sendo suspensa a dupla antiagregação.

Realizada ressonância magnética cardíaca que mostrou disfunção sistólica moderada do ventrículo esquerdo (VE), acinesia de todos os segmentos médios , apicais e ápice do VE, com hipercinesia basal , sem sinais de necrose miocárdica, sendo compatível com takotsubo.

RNM

Discussão

A cardiomiopatia de takotsubo foi descrita em 1990, por Sato et al, no Hospital de Hiroshima, com observação de 5 casos de pacientes com disfunção sistólica transitória de VE, apresentando acinesia apical com balonamento e hipercinesia compensatória da porção basal, na ausência de coronariopatia importante .

O nome escolhido pela imagem visualizada na ventriculografia , com aspecto da ferramenta de pescar polvos, com porção basal estreita e porção posterior arredondada. Como sinônimos descritos como cardiopatia do estresse, balonamento apical transitório e síndrome do coração partido.

Estima-se que de 0,7 a 2,5% dos casos admitidos com suspeita de síndrome coronariana aguda, tem coronárias normais e aspecto da ventriculografia sugestivos de takotsubo. Se considerada apenas a população feminina essa estimativa chega até 6 a 9% em algumas séries.

Prevalência é maior no sexo feminino, representando de 85 a 91% dos casos, sendo mais comum no período pós-menopausa. A idade de maior ocorrência entre os 62 e 76 anos.

Cerca de 2/3 dos casos apresentam algum estressor desencadeante, podendo ser um estresse emocional ou a presença de doenças graves concomitantes como sepse, hemorragia intracraniana, obstrução intestinal, neoplasias entre outros. Sua ocorrência em doentes hospitalizados nos Estados Unidos chega a 0,02%.

Ainda não estão definidos os mecanismos determinantes dessa patologia, com provável envolvimento heterogênio e multifatorial. A importância da hiperativação simpática, com pico de liberação de catecolaminas associado ao evento estressor, exercendo efeitos tóxicos sobre os miócitos com dano celular, defeitos de perfusão, alteração do metabolismo, ativação de vias de necrose e efeito inotrópico negativo. O acúmulo de receptores B2 adrenérgicos na região apical explica porque essa região é mais susceptível. A diferença individual na concentração dos receptores adrenérgicos determina as variantes com acometimento de paredes diferentes do VE. Outros mecanismos como a disfunção do endotélio microvascular e o vasoespasmo de várias coronárias simultaneamente parecem estar envolvidos.

A principal queixa dos pacientes é de dor torácica típica, ocorrendo em cerca de 70 a 80% dos casos, seguido de dispneia como queixa de 20% dos paciente. Outros sintomas menos comuns são síncope, palpitações, hipotensão e choque.

Como quadro de apresentação inicial é compatível com síndrome coronariana aguda, as primeiras etapas do diagnóstico são direcionadas para esse quadro. O eletrocardiograma, em geral apresenta alterações do segmento ST, com predomínio nas derivações precordiais de V3 – V6 e, com discreta magnitude, ocorrendo supra ST em 71% a 81% dos casos. A presença de inversões de onda T, ocorre em 61% a 64% e se estabelece na evolução por até 3 dias, e com cerca de 2 semanas apresentam o pico da amplitude negativa. O intervalo QT tende a ser prolongado devido às alterações difusas da onda T. Diferente do infarto agudo do miocárdico, mesmo com a evolução temporal, não surge onda Q patológica. Outra alteração descrita é a depressão do ST em AVR e ausência de supra em V1.

A cineangiocoronariografia com ventriculografia são etapas seguintes no diagnóstico, sendo evidenciado coronárias normais, ou com discretas obstruções que não justificam a magnitude da dor e das alterações eletrocardiográficas, associada disfunção de mobilidade ventricular clássica, com balonamento e acinesia apical, e movimento apenas das porções basais com contratilidade preservada.

Os marcadores de lesão miocárdica como troponina e CKMB estão alterados mas em menor magnitude que no infarto.

Dessa forma, a Mayo Clinic definiu alguns critérios diagnósticos:

1) Acinesia ou hipocinesia transitória de segmentos do VE , podendo ter envolvimento apical, com extensão mais ampla que o território irrigado por uma artéria coronária. Em geral, com presença de um fator estressor.

2) Ausência de coronariopatia obstrutiva ou de ruptura aguda de placa.

3) Nova alteração eletrocardiográfica , com elevação de segmento ST e/ou inversão de onda T ou discreta alteração de troponina.

4) Ausência de feocromocitoma ou miocardite.

Como a fisiopatologia não esta totalmente esclarecida, não existe um tratamento direcionado a cardiomiopatia de Takotsubo, mas sim o tratamento de suporte e manejo das complicações no período em que o coração tende a recuperar-se espontaneamente. Nos casos mais graves com choque e baixo débito cardíaco, tende-se a utilizar mais precocemente os dispositivos de assistência mecânica como balão intra-aórtico em detrimento das drogas vasoativas, já que dopamina e noradrenalina são adrenérgicas que de acordo com a fisiopatologia perpetuariam o estímulo desencadeante da doença. No choque secundário a obstrução da via de saída do VE o tratamento é feito com betabloqueador endovenoso em pequenas doses e reposição volêmica. A anticoagulação plena está recomendada para pacientes com trombo intraventricular documentado ou com disfunção significativa da porção apical, devendo ser mantida ate a resolução da disfunção.

Apesar da apresentação exuberante, a cardiomiopatia de takotsubo tem recuperação espontânea, na maioria dos casos, em dias ou semanas, a despeito da gravidade das manifestações iniciais. A mortalidade hospitalar varia de 0 a 8%.

Alexandre de Matos Soeiro

• Médico Assistente e Supervisor da Unidade Clínica de Emergência - InCor (HCFMUSP). • Coordenador do Curso Nacional em Emergências Cardiológicas • Médico Assistente Homenageado pelas Turmas de 2012 a 2014, 2013 a 2015, 2014 a 2016, 2015 a 2017 e 2016 a 2018 de Residentes/Estagiários do InCor-HCFMUSP. • Vencedor do Prêmio Jovem Investigador - Josef Feher do Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo em 2015 • Coordenador da Liga de Emergências Cardiovasculares do InCor - HCFMUSP. • Professor Convidado de Graduação do Terceiro, Quarto e Sexto Anos da FMUSP. • Preceptor homenageado pela Turma 94 de graduação da FMUSP • Médico Preceptor em Cardiologia - InCor - HCFMUSP - 2011. • Especialista em Medicina de Emergência pela ABRAMEDE. • Especialista em Cardiologia pela SBC. • Residência Médica em Cardiologia - InCor - HCFMUSP. • Especialista em Clínica Médica pela SBCM. • Residência em Clínica Médica - HCFMUSP. • Graduação em Medicina pela FMUSP. • Instrutor Ativo de Cursos de ACLS - LTSEC - InCor - HCFMUSP. • Instrutor Ativo de Cursos SAVICO (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronária) e SAVIC

4 comentários “ECG e Caso Clínico da Semana – Síndrome de Takotsubo

  1. Boa tarde, tive a sindrome takotsubo, dia 17/07/2014.
    quero saber se meu coracao vai sumir as necroses encontrada, e tambem tenho falta de ar . Tenho 33 anos.

    1. Cristiane,

      Na maioria dos casos a reversão é completa e precoce, ocorrendo em até 2 semanas. Geralmente a extensão e necrose é pequena e não deixa sequelas. Talvez algum traço de necrose permaneça, devendo ser monitorado por algum médico cardiologista quanto à complicações como arritmias ventriculares.

  2. Ola Dr. Alexandre,

    Minha mãe teve a síndrome de takotsubo nessa quinta-feira, dia 31 de julho, e ate agora esta entubada e medicada e ainda não acordou. Estamos desesperados atras de algum especialista no assunto. Ela esta internada no Hospital Santa Marcelina, em Itaquera. Ainda não conseguiram realizar uma tomorafia para saber qual foi o acometimento cerebral. Você tem alguém para nos indicar? Ou poderia fazer um atendimento no hospital, sei la. Estamos tentando de tudo. Por se tratar de um caso raro talvez seja do interesse de algum medico.
    Nao sabemos se ela estava tendo um problema cerebral e por conta do nervoso que ela passou na situação (ela estava sozinha com as duas netas pequenas no shopping) acabou tendo o ataque,
    Aguardo contato o quanto antes
    Priscilla

    1. Cara Priscilla,

      O hospital Santa Marcelina é referência na cidade de São Paulo, e a equipe de cardiologia é muito boa. Além disso, a doença não é tão rara a ponto da equipe não saber trata-la adequadamente. É difícil falar algo sem ter visto o paciente. Infelizmente não consigo ir até esse hospital para fazer alguma avaliação. Estou à disposição para qualquer outra ajuda.

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