Ressuscitação volêmica guiada por saturação venosa de oxigênio – É mesmo útil no tratamento da sepse?

Nos últimos doze anos, a ressuscitação volêmica da sepse tem sido largamente baseada em um estudo prospectivo, de centro único, que identificou que ressuscitar os pacientes usando um pacote de intervenções que incluía mensuração da saturação venosa de oxigênio associava-se à redução significativa da mortalidade.

Em 2001, Rivers et al. relataram que entre os pacientes com sepse grave ou choque séptico em um único departamento de emergência urbana, a mortalidade foi significativamente menor entre os que foram tratados de acordo com um protocolo de 6 horas de terapia alvo-dirigida precoce (EGDT) do que entre aqueles que receberam a terapia padrão (30,5% vs. 46,5%). Este estudo baseou-se na premissa de que no cuidado usual faltava avaliação e tratamento precoces. Assim, o protocolo para EGDT incluía cateterismo venoso central para monitorar a pressão venosa central e saturação venosa de oxigênio central (ScvO2), que foram utilizados para orientar o uso de fluidos intravenosos, vasopressores, transfusões de hemácias e dobutamina, a fim de atingir as metas fisiológicas pré-especificadas.

Na década após a publicação desse artigo houve muitas mudanças no tratamento da sepse, levantando-se assim a questão de saber se todos os elementos do protocolo ainda são necessários.

Essa pergunta parece estar começando a ser respondida agora.

Em um recente estudo publicado on-line no NEJM, Angus et al. realizaram um estudo prospectivo multicêntrico em 31 centros americanos em que pacientes com choque séptico (com hipotensão ou hiperlactatemia) foram comparados em termos de estratégias de ressuscitação volêmica nas primeiras seis horas de tratamento da sepse. Três grupos foram randomizados: o grupo EGDT usou um pacote de estratégias bastante similar ao estudo de Rivers et al. O grupo cuidado baseado em protocolo utilizou uma estratégia de reposição volêmica baseada na otimização da pressão arterial sistêmica e no Índice de Choque (produto FC por PA sistólica). Já o grupo de tratamento habitual utilizou apenas o cuidado baseado no melhor julgamento do médico de plantão no momento. Foram randomizados cerca de 1350 pacientes, com cada grupo sendo composto por cerca de 440 pacientes. O desfecho primário era mortalidade após 60 dias. Os resultados principais deste estudo mostraram que não houve diferença entre a mortalidade dos três grupos, assim como não houve diferenças importantes entre os grupos em termos de tempo de permanência na UTI e surgimento de disfunções orgânicas.

Chama a atenção a elevada saturação venosa central dos pacientes nesse estudo nas primeiras horas de tratamento (71%) em relação ao estudo de Rivers (49%). Do mesmo modo, a quantidade de fluidos recebida nesse estudo foi menor que a do estudo de Rivers et al., nas primeiras seis horas. Chama a atenção ainda a baixa mortalidade dos pacientes neste trial (em média 19%), o que é bastante diferente do estudo de Rivers, porém similar a outros estudos recentemente divulgados. Os autores sugerem que as diferenças de mortalidade entre os estudos, assim como a ausência de beneficio de sua intervenção podem ser devidas aos avanços da medicina intensiva na ultima década, como abordagem racional das transfusões de sangue, controle glicêmico adequado, uso de volume corrente reduzido. Assim, um eventual beneficio marginal do EGDT poderia não estar mais claro.

Além do estudo de Angus et al., outros dois estudos em andamento, um inglês e um da Oceania, devem ajudar a corroborar ou refutar essas questões nos próximos anos. Importantemente, após a publicação deste resultado, fica a dúvida: será que os resultados deste estudo se aplicam a países em desenvolvimento como o Brasil, onde provavelmente a população com sepse que dá entrada nos prontos-socorros mais se assemelha aos pacientes atendidos por Rivers et al.? Apenas estudos conduzidos na realidade brasileira podem responder esta pergunta. O que fica claro, após a divulgação deste estudo, é que mais uma vez devemos reconhecer precocemente o paciente séptico e cuidá-lo de forma integrada e próxima, independente de quais ferramentas utilizamos para guiar seu tratamento.

 

Comentário sobre o estudo: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock . The ProCESS Investigators. New England J Med March 18, 2014.
 

Luciano Azevedo

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMUSP Coordenador Geral do Curso de Atualização em Medicina Intensiva – Abordagem Baseada em Evidências, Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP Orientador da Pós-Graduação (Doutorado) da FMUSP Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospital Sírio-Libanês Instrutor do Programa FCCS da AMIB

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *